Öt év alatt közel megháromszorozódott Hargita megyében az otthoni egészségügyi ellátásokra fordítható finanszírozás, és a statisztikák szerint ez a dinamikus növekedés a szolgáltatásban részesülők számában is megmutatkozik: tavaly például 1713 pácienst jegyeztek, ami az öt évvel korábbihoz képest mintegy 75%-os növekedést jelent, miközben az ápolási napok száma öt év alatt 2,1 millióról több mint 3,7 millióra nőtt. Az idei év első felében a Hargita Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (CAS) mintegy 3,3 millió lejt utalt ki erre a célra, ami az intézmény vezetője szerint lefedi a teljes megyei szükségletet.

A terepen tapasztaltak azonban árnyaltabb képet mutatnak. Az otthoni betegápolás mai gyakorlati működéséről, a havi keretek mértékéről érdeklődésünkre Péter György, a Gyulafehérvári Caritas szociomedikális ágazatának igazgatója adott információkat lapunknak.

Havi keret kontra valós igények

Az egészségbiztosítási pénztárral való szerződés alapján a Caritas az általános beteggondozásra egy meghatározott, havi 423 ezer lejes keretösszegből gazdálkodhat – ennyit számolhatnak el a biztosítónál, amihez még hozzáadódik az onkológiai ellátásáért járó, igény szerinti összeg – ismertette érdeklődésünkre Péter György. A legfrissebb, nyári adataik jól mutatják a havi kapacitásokat: júniusban 82 onkológiai beteget láttak el 100 586 lej értékben és 313 más beteget 423 843 lej értékben, júliusban 89 daganatos pácienst gondoztak 110 697 lej értékben és 297 egyéb beteget 416 332 lej értékben, míg augusztusban 86 onkológiai esetet láttak el 115 481 lej értékben, valamint 319 más rászorulót 420 409 lej értékben.

Míg a biztosító által megtérített összeg az onkológiai ellátással együtt a nyári hónapokban havi 524 ezer és 535 ezer lej között mozgott, Péter György tájékoztatása szerint a valós havi igény Hargita megyében 1,4 és 1,5 millió lej között van. A finanszírozási rendszer működésével kapcsolatban elmondta: a szolgáltatók szigorúan meghatározott havi keretösszegből gazdálkodnak, de amikor a kórházi vagy családorvosi beutalóval érkező rászorulók száma meghaladja a rendelkezésre álló finanszírozási keretet, a szolgáltató már nem tud újabb elszámolható igénylést befogadni. Ilyen esetben a betegeknek várniuk kell a következő hónapig, vagy pedig a beteg vagy a családja kénytelen maga kifizetni a gondozást, ha arra sürgősen szükség van. A szolgáltató próbálja a betegeket átcsoportosítani a szociális gondozási rendszerbe, amennyiben ott rendelkezésre áll önkormányzati támogatás, ugyanakkor finanszírozási nehézségek mellett technikai gondok is adódnak: a tapasztalatok szerint előfordul, hogy az egészségbiztosító informatikai szoftvere felvezetési hibák miatt egyes napokat nem fogad el a lejelentés során.

Az igazgató rámutatott: a biztosító azért nem látja ezeket a hiányosságokat, mert csak a korábban már jóváhagyott és kiszámlázott esetekről van tudomása, az elutasított vagy felírt orvosi ajánlásokról nem. Ez a helyzet megváltozhat a minisztérium által tervezett új informatikai rendszer elindításával, ahol az orvos által felírt jóváhagyás azonnal látszani fog a pénztárnál és a szolgáltatónál is, így nyomon követhető lesz, hogy mennyi volt a felírt és mennyi a kifizetett igény.

A szakember ugyanakkor hangsúlyozta: a finanszírozás terén jelentős előrelépés történt az elmúlt években – különösen a koronavírus-járvány időszakát követően –, és a Caritas kifejezetten jó kapcsolatot és együttműködést ápol a Hargita Megyei Egészségbiztosítási Pénztárral. Rámutatott: a biztosító keze is meg van kötve, a gondok gyökere a felsőbb szintű jogszabályi és digitális keretek szűkösségében gyökeredzik.

A 90 és 180 napos törvényi korlát

Az ellátás időtartamát jogszabályok korlátozzák: a törvény értelmében a biztosító egy biztosított számára évente legfeljebb 90 napig finanszírozza az otthoni betegápolást. Ez a gyakorlatban komoly kihívást jelent, hiszen a hosszabb rehabilitációt igénylő páciensek – például a stroke-on átesett betegek – állapota ritkán rendeződik három hónap alatt. A határidő lejárta után a biztosító már nem téríti meg az ellátást, a további gondozás terhe pedig a családokra vagy a szociális ellátórendszerre hárul, mivel a hatályos jogszabályok értelmében az önkormányzatok sem finanszírozhatnak közvetlenül egészségügyi szakápolási feladatokat.

Az onkológiai betegek ellátása az általános kerettől különálló alapon működik, de ennél a betegcsoportnál is létezik jogszabályi korlát: a biztosító egy biztosított esetében maximum 180 napig számolja el az ellátást egy évben.

Szakápolási alapcsomag és elszámolás

A biztosító által kifizetett összeg a kiszállások és a felírt tevékenységek számától függ. A támogatott alapcsomag tartalmát jogszabályi rendelet határozza meg, amely összesen 24 különálló egészségügyi beavatkozási típust rögzít. Ebbe a vitális paraméterek mérésén és az injekciós vagy infúziós gyógyszerbeadáson túl olyan feladatok tartoznak, mint a fertőzött sebek és felfekvések kezelése, a szonda-, sztóma- és légcsőkanül-ápolás, a tüdő- és érszövődmények megelőzése, a nyiroködéma-masszázs, az egyéni gyógytorna, a logopédiai fejlesztés, valamint a biológiai minták szakszerű levétele és a hozzátartozók betanítása.

Megtudtuk: egy kiszállás alapértéke 124 lej, ha legalább négy ilyen szakápolási tevékenység van felírva a betegnek. Ha négynél kevesebb szolgáltatás szerepel a vényen, a kifizetett összeg arányosan csökken (a 124 lej háromnegyedére, felére vagy negyedére), négy vagy annál több tevékenység esetén pedig a 124 lej a maximálisan elszámolható alaptarifa. Ha a beteg lakcíme 50 kilométernél távolabb van a szolgáltató legközelebbi központjától, a kiszállás értéke a távolság miatt elérheti a 163 lejt is.
A kiszámlázott járandóságokat a biztosítópénztár rendben és időben kifizeti, a rendszerben nem a kifizetésekkel van probléma, hanem a havi elszámolási határidők és a fix keretösszeg korlátaival – erősítette meg Péter György.

Készülőben az új palliatív stratégia

Péter György tagja annak az Egészségügyi Minisztérium által felkért szakmai munkacsoportnak, amely az országos otthoni beteggondozási és palliatív stratégián dolgozik. A tervek szerint a jövőben a palliatív (a már nem gyógyítható betegek tüneti, fájdalomcsillapító és életminőséget javító) ellátásra külön országos alapot szánnának, ami kiterjedne az onkológiai és más, nem kuratív ellátást igénylő (vagyis nem gyógyító célú, hanem tartós szakápolást igénylő) betegekre is. Ez az új finanszírozás tehermentesítené az általános otthoni beteggondozási keretet, így több forrás maradna a többi beteg ellátására. Emellett a jogszabály-módosítás célja lenne a szolgáltatási szint különválasztása is, hogy az alapvető palliatív ápoláshoz ne legyen kötelező orvost alkalmazni a szolgáltatónál – ha a beteg rendelkezik családorvossal –, hanem a szakápolók és asszisztensek is elláthassák a feladatot.